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Antes de contratar un seguro complementario de salud familiar, compruebe si el contrato colectivo de su empresa ya cubre a su cónyuge o a sus hijos. La cobertura de los beneficiarios no es obligatoria, pero el empleador o los interlocutores sociales pueden decidir cubrirlos.
Para preparar su comparación, identifique a las personas cubiertas y, a continuación, solicite las garantías y las cotizaciones que les correspondan. Después podrá estudiar una posible cobertura familiar a partir de su situación real, en lugar de suponer que todos los miembros de su familia ya están protegidos.
Qué cubre el seguro complementario de salud de empresa
En el sector privado, el empleador debe ofrecer un seguro complementario de salud colectivo a sus empleados, salvo excepciones. Esta obligación no afecta a un particular que emplea a una persona en su domicilio. El seguro complementario completa los reembolsos de los gastos sanitarios del empleado, además de la parte reembolsada por la Seguridad Social.
En el caso de los familiares, hay que examinar el contrato aplicable en la empresa: su cobertura puede estar prevista, pero no se impone con carácter general. Service Public da, entre otros, el ejemplo de un régimen familiar obligatorio en el que la afiliación del cónyuge, de la persona unida por un pacto civil de solidaridad y de los hijos es obligatoria en las mismas condiciones que la del empleado.
Empiece, por tanto, por distinguir la cobertura del empleado de la de cada familiar. Pregunte si su cónyuge y cada uno de sus hijos están incluidos en el dispositivo de su empresa y, después, si su afiliación es obligatoria o facultativa. Pida que se precise su situación efectiva antes de comparar otra oferta.
Las preguntas que debe hacer antes de comparar
Solicite a su empleador o a la entidad gestora los documentos y las aclaraciones necesarios para responder a estas preguntas:
- ¿Qué miembros de mi familia están efectivamente cubiertos por el contrato?
- ¿Su afiliación es obligatoria o facultativa?
- ¿Qué garantías y qué cotización se aplican a cada persona cubierta?
- ¿Qué trámites hay que realizar y a partir de cuándo entra en vigor la cobertura?
Para poder utilizar las respuestas, anote por separado las personas cubiertas, las garantías y las cotizaciones. Si alguna respuesta sigue sin estar clara, solicite una aclaración antes de dar algo por supuesto en su comparación. Recuerde también pedir que le confirmen la fecha en que entra en vigor la cobertura de cada familiar.
Comparar las garantías y el coste
La cobertura colectiva obligatoria debe respetar un conjunto básico de garantías mínimas. Entre estas garantías figuran, en particular, la cobertura de la tarifa diaria hospitalaria y la de los gastos dentales y de óptica según las condiciones previstas por Service Public.
El seguro complementario de salud también puede ofrecer prestaciones adicionales, como el pago directo por terceros, servicios de asistencia o acciones de prevención y acompañamiento.
Para cada persona que se vaya a cubrir, compare las garantías del contrato de empresa con las de la posible oferta familiar. Examine las partidas importantes para su hogar, por ejemplo, la hospitalización, la atención dental y la óptica, así como las condiciones y las cotizaciones indicadas en los documentos. Solicite aclaraciones cuando las garantías se presenten de manera diferente.
Utilice estas respuestas para comparar las garantías y el coste de una posible cobertura familiar con su situación actual. Solicitar una simulación permite preparar esta comparación; compruebe las condiciones antes de contratar. Una simulación sirve para examinar una propuesta: solicite confirmación de las condiciones si después decide contratar.
Si su cónyuge también dispone de un contrato colectivo
Un empleado cubierto como beneficiario por otro contrato colectivo y obligatorio puede solicitar que se le exima de la afiliación a su propio contrato colectivo, tanto si su cobertura como beneficiario es facultativa como si es obligatoria. Infórmese ante el empleador correspondiente sobre los trámites que debe realizar antes de elegir esta solución.
Antes de tomar esta decisión, solicite los documentos relativos a los contratos correspondientes y compruebe la cobertura de cada miembro del hogar. Compare las garantías y las cotizaciones aplicables a su situación y, después, pida al empleador correspondiente que le confirme los trámites.
En caso de cambio de situación profesional
Cuando se suspende el contrato de trabajo y el empleado recibe una indemnización del empleador o de la Seguridad Social, la cobertura debe mantenerse. Si el empleado no recibe una indemnización, debe consultar a su empleador para saber si se mantiene el seguro complementario de salud.
Para valorar las consecuencias sobre la cobertura familiar, solicite también confirmación de las condiciones aplicables a los familiares. Esta información general no sustituye el examen de su contrato y de su situación.